Correduría de Seguros Sanvega

Seguro de Salud

Datos del Asegurado:
Nombre:
Apellidos:
NIF:
Fecha de Nacimiento: --
Sexo:
Código Postal de Residencia:
Teléfono de Contacto:
Datos del Segundo Asegurado:
Fecha de Nacimiento: --
Sexo:
Datos del Tercer Asegurado:
Fecha de Nacimiento: --
Sexo:
Datos del Cuarto Asegurado:
Fecha de Nacimiento: --
Sexo:
Datos del Quinto Asegurado:
Fecha de Nacimiento: --
Sexo:
Datos del Sexto Asegurado:
Fecha de Nacimiento: --
Sexo:
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos Personales, consiento que los datos incluidos en el presente formulario sean incluidos en el fichero informático de Asesoría Sanvega, S.L. Correduría de Seguros, con CIF. B83907923, domicilio en c/ Portugal, 3. Portal 2. 3ºB. 28224 Pozuelo de Alarcón, para cuantas gestiones se deriven de su actividad de mediación de seguros.

Asesoría Sanvega, S.L. - Correduría de Seguros registrada con clave de la D.G.S. J-2348. © 2009